SCHEDA D'ISCRIZIONE DIECIMIGLIA

I bonifici bacari presso tutte le FILIALI del gruppo CARIFE non avranno spese di commisione

Cognome - Surname

Nome - Name

Sesso - Sex

M
F

Data di nascita - Birth date

Nazionalità - Nationality

Indirizzo - Address

CAP - Zip Code

Città - City

Prov. (only Italy)

Cellulare - Mobile

Telefono - Telephone

E-mail

Codice società

Società - Team

Tesseramento:

FIDAL ASS.
FIDAL A/V
UISP / ENTI CONV.
NON TESSERATO

Codice atleta

Categoria

A uomini
B uomini
C uomini
D uomini
E uomini
F donne
G donne
H donne

Gara:

DIECIMIGLIA

Miglior prestazione

Quote di partecipazione DIECIMIGLIA

10€ entro domenica 19/09/2010

12€ entro giovedì 07/10/2010

15€ sabato 9 e domenica 10 ottobre

Modalità di pagamento: CAUSALE DIECIMIGLIA 2010

Scegli tra: (non si accettano assegni bancari o postali)

Bonifico bancario IBAN IT 39 W 06155 13000 0000000 23690 - intestato ad Atletica Corriferrara a.s.d.
Conto Corrente Postale n°13947486
Contanti

L'iscrizione è validata quando viene trasmessa copia del pagamento avvenuto

Con la presente dichiaro di conoscere il regolamento della DIECIMIGLIA Città di Ferrara 2010 e rischi collegati. Riconosco che se non idoneo all'attività agonistica. Mi assumo tutto i rischi conessi alla partecipazione all'evento. Esonero in tal modo da responsabilità l'organizzazione e chiunque collegato.

Ai sensi del D.Lgs. n°196 del 30/06/03 l'organizzazione informa che i dati raccolti saranno utilizzati per i fini di segreteria della manifestazione. Gli stessi potranno essere utilizzati per l'invio di materiale informativo da parte dell'organizzazione e dei partners. Tramite l'iscrizione si autorizza l'organizzazione ed i partners ad utilizzare la propria immagfine relativa alla partecipazione all'evento per la promozione dello stesso sui media senza remunerazione alcuna.

Data - Date

Check to Firma - Signature

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